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院内感染対策のための指針indicator

医療法人 社団美松会 生田病院 院内感染対策委員会
  1. 院内感染に関する基本的な考え方
    院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、病院にとって重要である。このため、院内感染防止対策を全職員が把握し、指針に則った医療ができるよう取り組む。

  2. 院内感染対策のための組織に関する基本的事項
    上記の基本的な考え方を遂行するため、院内感染対策委員会が中心となり院内感染対策チームと協力し効果的・組織的な活動に取り組む。

    (1)院内感染対策委員会 
    毎月1回定期的に会議を開催して院内感染予防対策の策定と推進を行う。具体的には、感染源等の把握・環境の調整や適切な薬剤使用に伴う感染予防の徹底等、感染防止対策チームの意見を汲み上げ、院内感染対策に関する最終決定を行う。また,緊急時は,臨時に同委員会を開催する。

    (2)感染防止対策チーム(ICT)
    院内感染は様々な要因が複雑に関連して発症する。そこで、感染対策を統一的な指針のもと、感染予防を担う実戦部隊として 院内横断的な部署からの構成員で、院内感染対策チームを組織する。
    その目的達成のために、流動的な感染対策については、週1回、定期的にICTによるラウンドを行い、現場での問題点の抽出と感染防止対策を検討する。。感染管理体制面については、月1回、1部署を選択し調査・指導を行う。また、特定抗菌剤の届出用紙、感染症発生届などの管理指導を行う。検査部が報告する 週刊感染情報レポート、薬剤部によって提出される抗菌剤、特に指定抗菌剤の使用状況などの報告書の検討、管理、指導を行う。 その他、院内感染対策に関する事項について実践する。
    その実践を円滑に行うために、月1回程度、ICT会議を開催する。その内容を院内感染防止対策委員会に提案上申する。一方、ICTチームメンバーはリンク委員の役割も担い(兼任)、部署の感染情報を速やかにチームリーダーに伝え、院内感染対策委員会の決定事項、ICT会議で抽出された問題点などを速やかに自部署に伝える任務を負っている。

  3. 院内感染のための職員に対する研修に関する基本方針
    (1)院内において、院内感染に関する知識・技能習得のための研修会を開催する。
      研修は年2回行うほか,必要に応じて行う。
    (2)外部の研修会へ職員を積極的に参加させる。

  4. 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
    法令に定められた感染症の届出及び院内の菌分離状況のサーベイランスを行い、院内感染対策委員長並びに病院長へ報告する。また、院内感染の発生の予防及びまん延の防止を図るため,病院における感染症の発生状況を,週1回毎に「感染症情報」として誌面情報を作成し、各部署に配付し、病院従業員に周知させ、院内感染委員会で詳細報告を定期的に行う。

  5. 院内感染発生時の対応に関する基本方針
    (1)看護部、薬剤部及び検査部は協力して院内感染の調査を行う。
    (2)職員へ迅速に周知、具体的対応、拡大防止策を実施し早期終息に努める。
    感染症患者が発生した場合は,次の対応を行い、かつ届出義務のある感染症患者が発生した場合には、感染症法に準じて行政機関へ報告する。
    なお,感染症患者とは、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(以下「感染症法」という。)に規定されている対象疾患や院内感染の恐れのあると判断される者すべて含む。
    (1) 通常時の対応
    感染症患者が発生した場合は、担当医又は看護師長から感染副委員長に報告するとともに「感染症発生報告書」を提出する。
    (2) 緊急時(重大な院内感染等の発生)の対応
    感染症患者の発生の緊急時(重大な院内感染等の発生)には、担当医又は看護師長から感染副委員長に直ちに報告を行い,報告を受けた副委員長は、看護部長、検査技師、薬剤師と計って、速やかな対策を講じる。更に逐次、院長に報告する。

  6. 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針
    この指針は,患者様等に感染対策への理解と協力を得るため,院内掲示や病院ホームページに掲載などを行い、積極的な閲覧の推進に努める。

  7. その他、院内感染対策の推進のために必要な基本方針
    院内感染対策の推進のため「院内感染防止対策マニュアル」を作成し、病院職員への周知徹底を図るとともに、このマニュアルの適宜見直し改訂を行う。
附 則
この指針は、平成22年10月6日から施行する。
この指針は、修正を加え平成24年7月23日から施行する。