1. 院内感染に関する基本的な考え方
   院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、病院にとって重要である。このため、院内感染防止対策を全職員が把握し、指針に則った医療ができるよう取り組む。
   
2. 院内感染対策のための組織に関する基本的事項
   上記の基本的な考え方を遂行するため、院内感染対策委員会が中心となり院内感染対策チームと協力し効果的・組織的な活動に取り組む。
   （１）院内感染対策委員会
   毎月１回定期的に会議を開催して、院内感染予防対策の策定と推進を行う。具体的には、感染源等の把握・環境の調整や適切な薬剤使用に伴う感染予防の徹底等、感染防止対策チーム（ICT）の意見汲み上げ、院内感染対策に関する最終決定を行う。また、緊急時は、臨時に同委員会を開催する。
   （２）感染防止対策チーム（ICT）
   院内感染は様々な要因が複雑に関連して発症する。そこで、感染対策を統一的な指針のもと、感染予防を担う前線の実戦部隊として、院内横断的な部署からの構成員で、院内感染対策チームを組織する。
   その実践を円滑に行う為に、月１回程度ICT会議を開催し、その内容を院内感染対策防止対策委員会に提案上申する。一方、ICTチームメンバーはリンク委員の役割を担い（兼任）、部署の感染情報を速やかにチームリーダーに伝え、院内感染対策委員会の決定事項、ICT会議で抽出された問題点などを速やかに自部署に伝える任務を負っている。
   その目的達成のために、日常的流動的な感染対策については、週１回、定期的にICTによるラウンドを行い、現場での問題点の抽出と感染防止対策について検討・指導する（ウィークリーラウンド・病棟・外来）。感染管理体制面については、月１回、１部署を選択し調査・指導を行う（マンスリーラウンド、全部署）。
   
   また、特定抗菌剤のと届出用紙、感染症発生届などの管理指導を行う。検査部が報告する週刊感染情報レポート、薬剤部によって提出される抗菌剤、特に指定抗菌剤の使用状況などの報告書の検討、管理、指導を行う。その他、院内感染対策に関する事項について実践する。
   
3. 院内感染の為の職員に対する研修に関する基本方針
   （１）院内において、院内感染に関する知識・技能習得のための研修会を開催する。
   　研修は年２回行うほか、必要に応じて行う。
   （２）外部の研修会へ職員を積極的に参加させる。
4. 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
   法令に定められた感染症の届け出及び院内の菌分離状況のサーベランスを行い、院内感染対策委員長並びに病院長へ報告する。また、院内感染の発生の予防及び蔓延の防止を図るため、病院における感染症の発生状況を、週１回毎に「感染症情報」として紙面情報を作成し、各部署に配布し、病院従事者に周知させ、院内感染防止委員会で詳細報告を定期的に行う。
5. 院内感染発生時の対応に関する基本指針
   （１）看護部、薬剤部及び検査部は協力して院内感染の調査を行う。
   （２）担当職員へ迅速に周知、具体的対応、拡大防止策を実施し早期終息に努める
   （３）担当職員への周知は、比較的多く遭遇する感染症として、結核、インフルエンザ、ノロウイルス、疥癬などが、またその他にも全数はあくに分類される感染症（マニュアル別冊届出編：P1～２参照）などが対象となる。
   （４）周知は、上記に当たる感染症が発生した場合、検査室が院内感染症連絡票を作成回覧することによって注意を喚起する。（図１）
   （５）担当職員が患者に接する必要ある際は、院内感染症連絡票の回覧で得られる情報または、訪床の前に、ナースボードの表示（図２）から得られる情報を参考にし、必ずリーダーなどに感染症の有無の確認を取ってから入室するように心がけること。
   （６）委託業者にも、関連する部署は必要な情報を伝え、二次感染の防止に努める事。指導は感染経路とその予防策を伝える。（予防策の概略P４４～４５参照）。当病院での現時点での委託業者をあげ、その対応の例を挙げる（図３）
   
   感染症患者が発生した場合は、次の対応を行い、かつ届出義務のある感染症患者が発生した場合には、感染症法に準じて行政機関へ報告する。
   なお、感染症患者とは、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（以下「感染症法」という）に規定されている対象疾患や院内感染の恐れのあると判断される者すべて含む。
   （１）通常時の対応
   感染症患者が発生した場合は、担当医または看護師長から感染副委員長に報告するとともに速やかに「感染症発生報告書」を提出する。
   （２）緊急時（重大な院内感染などの発生）の対応
   感染症患者の発生の緊急時（重大な院内感染などの発生）には、担当医または看護師長から感染副委員長に直ちに報告を行い、報告を受けた副委員長は、院長、看護部長、検査技師、薬剤師と相談して速やかな対策を講じる。
6. 患者などに対する当該指針の閲覧に関する基本方針
   この指針は、患者などに感染対策への理解と協力を得るため、院内掲示や病院ホームページに掲載などを行い、積極的な閲覧の推進に努める。
7. 感染防止対策地域連携カンファレンスに関する基本方針
   最新の感染防止対策の情報を得るため、実務上の細部にわたる感染対策の問題点解決のため、近隣の病院と、「感染防止対策地域連携カンファレンス」を年４回程度開催し、積極的に情報交換を行う。
8. その他、院内感染対策の推進のために必要な基本方針
   院内感染対策の推進のため「院内感染防止対策マニュアル」を作成し、病院職員への周知徹底を図るとともに、このマニュアルの適宜見直し・改訂を行う。

図説

附　則

　　　

この指針は、平成２２年１０月６日から施行する。
この指針は、平成２７年７月２３日　改訂
この指針は、平成２８年１１月１４日　改訂
この指針は、平成２９年１０月２６日　改訂